Cátedra N° 05 - Presión Intraocular y Factores correctivos

Cátedra N° 05

Presión Intraocular y Factores correctivos

Docente: TMO Hugo Berrios Arvey

Año: 2013

Fig. 1 Presión Intraocular

Generalidades

Encontramos:

> Parte posterior del cristalino: H.V.

> Parte anterior del cristalino y por posterior del iris: H.A.

Humor acuoso (HA)

Lo que hace, es nutrir la córnea, tanto por anterior y posterior, va a entrar y salir por igual cantidad. Existen dos vías, las cuales son:

> Vía transocular: Canal de ángulo de Schlemm.

> Vía uveal: De menor medida.

A mayor presión, ocurre un aumento en la presión a nivel de toda la estructura ocular en general. El glaucoma, se ve muy asociado a este aumento de la presión intraocular (PIO), provocando daño en el nervio óptico (NO). Para poder pesquisar este aumento de PIO, se realiza un examen /Factor medible), que consta en tomar la PIO, mediante la tonometría.

La tonometría, es un examen de tipo instrumental que ayuda a tomar la PIO, mediante un tonómetro. Pero al ser tan operador dependiente, lo hace muy inexacta. Para evaluarlo, existen escalas directas e indirectas.

Consideraciones

La fisiología del sistema ocular, obliga a precisar las técnicas del examen para medir dicha PIO.

Fig. 2 Presión intraocular y ángulo de cámara anterior

Tonometría digital

Consiste en calcular el valor aproximado de la PIO, al ejercer presión con los dedos sobre el globo ocular. La técnica es sencilla, pero demanda de gran experiencia para precisar el hallazgo.

Fig. 3 Tonometría digital

Se pide al paciente que cierre los ojos y mire hacia abajo, luego se fija el globo con dos dedos (Dedo medio de cada mano) y con el índice de cada mano se mide la resistencia a la presión. Un examinador experto puede lograr gran precisión pero "NO REEMPLAZA EL EXAMEN INSTRUMENTAL"

Tonometría de indentación

Es fundado en la ley de Imbert - Fick, equivale a:

El monto de la indentación, es causada por una "F" conocida. Trabaja con distintas pesas, las que se ubican en el tonómetro y mide la distancia que se deprime la córnea. Se debe medir con dos pesos para confirmar la Tn. Las pesas son de:

> 5,5 g.

> 7,5 g.

> 10,0 g.

> 15,0 g.

Fig. 4 Tonometría de Schiötz

Procedimiento

1. Un extremo se apoya frente sobre la córnea y el otro empuja la aguja.

2. El peso de 5,5 g se atornilla en el extremo.

3. Los pesos superiores 7,5 y 10,0 g se colocan encima de esta presa.

4. Requiere ser ensamblado y desensamblado para su limpieza.

5. Si la escala con la pesa de 5,5 g, es menor de 2,0, se cambia a la pesa superior.

Fig. 5 ¿Como se realiza la Tonometría? y Partes del tonómetro de Schiötz

Fig. 6 Escala de calibración para la tonometría de Schiötz

Tonometría de aire

Existen de tipo portátil, además de ser bastante preciso. Va a disparar un chorro de aire, deformando la córnea.

Tiene un sensor de presión de aire que calcula la PIO en base a la deformación de la córnea, este procedimiento se lleva a cabo dentro de 1 a 3 milisegundos. El fundamento es el de lograr la aplanación de la córnea con una fuerza conocida.

Todas las funciones están automatizadas. El propio aparato descarta las mediciones erróneas y señala las poco fiables. Se pueden utilizar dos rangos de medida de 0 - 30 mmHg y de 0 - 60 mmHg en función de que la fuerza del chorro de aire que emplea el aparato, sea de 30 mmHg o de 60 mHg. Por lo tanto, la unidad de medida predeterminada es "mmHg".

Fig. 7 Tonometría de aire (Canon)

Tonometría aplanática

Se ocupa el tonómetro de Goldmann, el de Perins o el de Kowa. Está ideado para aplanar un área conocida de la córnea. Trabaja con una luz azul de cobalto.

Lo que hace es medir una "F" necesaria para aplanar un área conocida. La fuerza de resistencia a la aplanación de la córnea cancela la ataracción capilar de las lágrimas (Tensión superficial) que tracciona el tonómetro, cuando el diámetro del cono de aplanación es = 3,06 mm2.

El instrumento funciona con un vástago que se mueve de manera mecánica con ayuda de una rueda que se ajusta con el pulgar.

Fig. 8 Tonometría aplanática

Procedimiento

1. Debe instilarse una gota de proparacaína y fluoresceína sódica en ambos ojos.

2. El cono del tonómetro debe ubicarse en el centro de la córnea, sin ejercer presión.

3. Al observar, a través, del prisma se observa el círculo dividido por el prisma.

4. El eje del cono debe utilizarse siempre a 0°, salvo en casos de astigmatismo alto.

5. Se hace girar la rueda hasta que los semicirculos (Fig. 9) se tocan en sus límites internos.

Fig. 9 Disposición de los semicírculos. A) Exceso de fluoresceína; B) Insuficiencia de fluoresceína; C) Cantidad normal de fluoresceína

Fig. 10 Diferencia entre indentación y aplanación

Tonometría de contorno dinámico

Posee una terminal de 7 mm con superficie cóncava, conteniendo un sensor de presión que funciona con principio piezoeléctrico.

Realiza una toma de la PIO de 100 veces por segundo, registrando en su memoria interna los datos obtenidos. No se ve afectado por las características físicas de la córnea.

La presión sístole/diástole del corazón incide en la presión intraocular y esto es lo que mide el tonómetro de pascal.

Fig. 11 Tonometría de contorno dinámico (CCD)

NOTA

> Daño NO por polo posterior es una cuestión: Debido al H.V.

• Teoría vascular.
• Teoría mecánica.

> Sístole: Alteración en el alta de la presión.

> Diástole: Alteración en la baja de la presión.

> PIO:

• 10 - 20 mmHg: Parámetro normal.
• < 10 mmHg: Bajo de la regla.
• > 20 mmHg: Sobre la norma.

> En un joven: 13 - 15 mmHg, aunque no es seguro.

> Notación:

Factores correctivos en la tonometría

Factores que afectan la tonometría

Del instrumento

> Mal calibrado.

> Sucio.

Del examinador

> Paciente que no tenga bien abierto los ojos.

> Este con Valsalva.

> Que no tenga piernas cruzadas ni manos.

Del paciente

> Rigidez escleral.

> Paquimetría.

Rigidez escleral

Es el principal factor que incide en la tonometría de indentación, donde las fibras de colágenos afectan la distención del globo.

La K variable, se puede graficar cuando no hay relación entre Tn con pesas diferentes. Donde "K" es un coeficiente entre la variación de volumen y el log de la variación de PIO. El valor de normalidad es:

Si está en los parámetros estándares se dice que la PIO que nos va a dar, va a ser un valor real.

Baja K

> Alta miopía.

> Cirugía de polo anterior.

> Tratamiento con vasodilatador.

> Inyección intravítrea.

> Osteogénesis imperfecta.

> Síndrome de Graves.

> Tratamiento con mióticos.

> HTA (Antigua).

Alta K

> Hipermetropía alta.

> Tratamiento con vasoconstrictor.

Paquimetría

Es el principal factor que incide en la Tn aplanática. Clásicamente se ha considerado un factor correctivo de tonometría, pero hoy en día se considera un factor de riesgo de HTO y glaucoma, más que un factor de corrección de investigación.

Fig. 12 Estructura corneal

Paquimetría por sección óptica

Consiste en medir subjetivamente el grosor del haz luminoso que atraviesa la córnea, utilizando la lámpara de hendidura.

Fig. 13 Medición de la paquimetría con sección óptica

Paquimetría por ultrasonido

Emite pulsos eléctricos que se transforman en ultrasonido por un transductor de cristal (20 MHz), fundado en el principio piezoeléctrico de algunos cristales. La diferencia de tiempo que tarda el sonido en transmitirse, a través, de la córnea hasta la membrana de descemet y volver al transductor es calculado automáticamente, midiendo así el espesor corneal. El procedimiento:

1. Paciente acostado o sentado.

2. Transductor sobre la córnea de forma perpendicular.

3. Apoyarse sin deprimir (Subestimación).

4. Córnea se deshidrata. Valores irán disminuyendo.

5. Tomas centrales (DS inferior a 1,5).

Fig. 14 Paquimetría por ultrasonido

Fig. 15 Valores del CCT

Fig. 16 Valores de corrección de la PIO, de acuerdo a su paquimetría

Paquimetría por tomografía de coherencia óptica (OCT)

Se basa en la interferometría de baja coherencia, midiendo a luz reflejada desde los tejidos. La toma es muy rápida y el área de estudio es amplia. Se mide de anterior a posterior.

Fig. 17 Paquimetría mediante el OCT

Paquimetría por sistema óptica de Scheimpflug

Las cámaras del equipo obtienen imágenes desde tres ángulos diferentes, rotando y obteniendo una imagen precisa de la córnea en 3D. Se recopilan 25 imágenes de 500 puntos de medición de cara anterior y posterior de la córnea.

Fig. 18 Paquimetría mediante el sistema óptico de Scheimpflug

Otros factores que afectan la tonometría y la PIO

Curvatura corneal

> 3 D de potencia hace variar 1 mmHg de PIO.

> Astigmatismo irregular ideal uso de Tonopen.

Post lasik

> Considerar factor correctivo pre y post Qx.

> Tonopen periférico.

Astigmatismo alto

> 1 mmHg por cada 4 D de astigmatismo.

> Técnica de Schmidt.

Tips

> TCD requiere contorno adecuado de película lagrimal para su confiabilidad.

> Análogos de prostaglandinas: Aumenta rigidez de la córnea.

> La principal diferencia entre TAG y TDC es de 0,7 mmHg.

> Condiciones anatómicas anormales de la córnea: Tonopen o Neumotonómetro.

> Excesiva lacrimación o fijación escasa: Tonopen o Neumotonómetro.

> OPIO con TCD se relaciona más con el daño glaucomatoso del nervio óptico.

> Tener en cuenta el aumento transitorio de PIO en pacientes obesos; alternativa = Tn de Perkins.

> Pacientes con PIO límite en horas de la tarde, repetir PIO en la mañana.

> Interrogar por consumo de alcohol, tabaco, marihuana.

> En el momento de la medición, párpados relajados.