Introducción
El examen tradicional de la acomodación incluye la medida de la amplitud de acomodación (AA), bien por el método de acercamiento o bien utilizando lentes negativas. Sin embargo, una persona puede presentar síntomas astenópicas, borrosidad, dolores de cabeza y disminución del rendimiento visual secundarios a un problema acomodativo con valores normales de AA.
Estos problemas suelen afectar a su resistencia, flexibildiad o fatiga y reciben el nombre global de disfunciones o anomalías de acomodación. Su prevalencia, sin asociarse a presbicie, no ha sido descrita con exactitud, si bien se acepta que afecta del 2% al 3% de la población. Algunos autores proponen que las disfunciones acomodativas son la alteración de la visión binocular más frecuente especialmente en entornos urbanos.
Por tanto, actualmente se tiende a evaluar la acomodación desde tres puntos de vista clínica diferentes, estudiándose: Su amplitud, su flexibilidad y su respuesta.
Evaluación de la amplitud acomodativa
La amplitud de acomodación es el máximo incremento de potencia, en dioptrías, del ojo y se corresponde con la inversa de la distancia (En metros) más próxima que es posible ver nítida con la corrección óptica adecuada para visión lejana. Puede medirse con tres métodos.
> El método de Donders o acercamiento.
> El método de Sheard o lentes negativas.
> También se puede emplear la retinoscopía dinámica.
Método de acercamiento
Objetivo
El objetivo es medir la amplitud de acomodación subjetivamente en condiciones monoculares.
Método
Es acercar el test de optotipos hasta que el sujeto refiera que no puede aclarar las letras de AV 20/30 o 20/20. El valor de la amplitud de acomodación coincide con la inversa de la distancia. Se realiza con iluminación ambiente y la refracción habitual de lejos.
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| Fig. 1 Cálculo de la Amplitud acomodativa |
Observaciones
Esta prueba se ve afectada por tres factores principales:
1. En primer lugar es importante medir de manera precisa la distancia a la cual el sujeto refiere borrosidad. Pequeños errores en la medida pueden significar grandes diferencias a la hora de interpretar los resultados. Una diferencia de 1,25 cm significa 4,00 D, cuando el sujeto refiere borrosidad a 5 cm su AA es de 20 D, mientras que a 6,25 cm, será de 16 D. Para minimizar este error algunos autores recomiendan realizar esta prueba con una lente de -4,00 D, así se consigue aljear el punto próximo y realizar la medida con más precisión.
2. En segundo lugar, cuando se utiliza este método con niños puede estar indicado presentar el test muy cerca de manera que el niño no lo pueda identificar y alejarlo hasta el punto en el que pueda identificarlo. Así se puede controlar la respuesta del niño, que a diferencia del adulto puede distraerse y no mirar al test o referir que continúa viendo el optotipo cuando no puede enfocarlo, falseando por tanto, el resultado de la prueba.
3. Por último esta prueba presenta el problema de que a medida que se va a acercando el test se produce un aumento en el tamaño relativo del mismo, es decir, no se puede garantizar que se mantenga el valor angular correspondiente a la línea de optotipos. El método de acercamiento sobreestima la AA en 2,00 D aproximadamente. Una solución teórica para este problema es cambiar el tamaño de letra a medida que se acerca el test a 20 cm y 10 cm, pero es difícil de realizar en la clínica. Por ejemplo: Una letra de 20/30 (0,9) a 40 cm es equivalente a una letra de 20/60 (0,3) a 20 cm y a una letra de 20/120 (0,15) a 10 cm.
3. Por último esta prueba presenta el problema de que a medida que se va a acercando el test se produce un aumento en el tamaño relativo del mismo, es decir, no se puede garantizar que se mantenga el valor angular correspondiente a la línea de optotipos. El método de acercamiento sobreestima la AA en 2,00 D aproximadamente. Una solución teórica para este problema es cambiar el tamaño de letra a medida que se acerca el test a 20 cm y 10 cm, pero es difícil de realizar en la clínica. Por ejemplo: Una letra de 20/30 (0,9) a 40 cm es equivalente a una letra de 20/60 (0,3) a 20 cm y a una letra de 20/120 (0,15) a 10 cm.
Valores esperados
Existen numerosas tablas que relacionan el valor de la AA con la edad (Duane, Donders). Un método muy utilizado por su sencillez es aplicar la fórmula de Hofstetter, que está basada en los valores de Duane y determina la amplitud de acomodación con la siguiente fórmula:
También se puede estimar la amplitud de acomodación mínima con la siguiente fórmula:
AA medida con lentes negativas (Método de Sheard)
Objetivo
Su objetivo es medir subjetivamente la amplitud de acomodación en condiciones monoculares.
Método
Colocar en el foróptero la refracción habitual de lejos y el test de visión próxima correspondiente a una AV de 20/20 a 40 cm, iluminación ambiente normal. Añadir lentes negativas en pasos de 0,25 D, hasta que el sujeto no pueda aclarar el test. La amplitud de acomodación del sujeto se corresponde con la potencia de la lente hallada más la acomodación para enfocar a 40 cm (Aproximadamente 2,50 D). Su fórmula es:
Observaciones
Esta prueba evita el problema de aumento del tamaño relativo que presenta el método de acercamiento. Pero presenta el problema de que a medida que se aumenta el poder de las lentes negativas se produce un efecto de minimización del test, es decir, las letras se ven más pequeñas. Esto podría subestimar el valor de la amplitud de acomodación. Para evitar este problema, se puede utilizar como distancia del test 33 cm mientras que su compensación continúa siendo 2,50 D.
Valores esperados
El valor esperado de amplitud de acomodación medido con lentes negativas es alrededor de 2,00 D menor que para el método de acercamiento.
Retinoscopía dinámica
Objetivo
Es medir de forma objetivamente la amplitud de acomodación en condiciones monoculares.
Método
Ocluir un ojo, colocar delante del ojo a explorar el retinoscopio y a la misma distancia un test de visión próxima de AV 20/20. Observar el reflejo retiniano (Normalmente sombras directas). Acercar el optotipo y el retinoscopio hasta que las sombras sean inversas pidiendo al sujeto que aclare las letras.
Observaciones
Esta prueba puede presentar mejores resultados que otras pruebas subjetivas para determinar la amplitud de acomodación en sujetos ambliopes o en aquellos que no colaboren durante la exploración.
Valores esperados
Los valores esperados, suelen presentar valores de 2,00 a 3,00 D mayores que el método de Donders.
La amplitud de acomodación tiene que encontrarse dentro de los valores esperados en función de la edad para clasificarlo como normal. Sin embargo, puede encontrarse reducida en diferentes cuadros clínicos como:
> Ambliopía.
> Pupila tónica de Adie.
> Parálisis de acomodación.
> Hipocorrección hipermetrópicas excesivas.
> Hipercorrecciones miópicas excesivas, etc.
Referencias
1. Manual de optometría
Existen numerosas tablas que relacionan el valor de la AA con la edad (Duane, Donders). Un método muy utilizado por su sencillez es aplicar la fórmula de Hofstetter, que está basada en los valores de Duane y determina la amplitud de acomodación con la siguiente fórmula:
También se puede estimar la amplitud de acomodación mínima con la siguiente fórmula:
AA medida con lentes negativas (Método de Sheard)
Objetivo
Su objetivo es medir subjetivamente la amplitud de acomodación en condiciones monoculares.
Método
Colocar en el foróptero la refracción habitual de lejos y el test de visión próxima correspondiente a una AV de 20/20 a 40 cm, iluminación ambiente normal. Añadir lentes negativas en pasos de 0,25 D, hasta que el sujeto no pueda aclarar el test. La amplitud de acomodación del sujeto se corresponde con la potencia de la lente hallada más la acomodación para enfocar a 40 cm (Aproximadamente 2,50 D). Su fórmula es:
Observaciones
Esta prueba evita el problema de aumento del tamaño relativo que presenta el método de acercamiento. Pero presenta el problema de que a medida que se aumenta el poder de las lentes negativas se produce un efecto de minimización del test, es decir, las letras se ven más pequeñas. Esto podría subestimar el valor de la amplitud de acomodación. Para evitar este problema, se puede utilizar como distancia del test 33 cm mientras que su compensación continúa siendo 2,50 D.
Valores esperados
El valor esperado de amplitud de acomodación medido con lentes negativas es alrededor de 2,00 D menor que para el método de acercamiento.
Retinoscopía dinámica
Objetivo
Es medir de forma objetivamente la amplitud de acomodación en condiciones monoculares.
Método
Ocluir un ojo, colocar delante del ojo a explorar el retinoscopio y a la misma distancia un test de visión próxima de AV 20/20. Observar el reflejo retiniano (Normalmente sombras directas). Acercar el optotipo y el retinoscopio hasta que las sombras sean inversas pidiendo al sujeto que aclare las letras.
Observaciones
Esta prueba puede presentar mejores resultados que otras pruebas subjetivas para determinar la amplitud de acomodación en sujetos ambliopes o en aquellos que no colaboren durante la exploración.
Valores esperados
Los valores esperados, suelen presentar valores de 2,00 a 3,00 D mayores que el método de Donders.
La amplitud de acomodación tiene que encontrarse dentro de los valores esperados en función de la edad para clasificarlo como normal. Sin embargo, puede encontrarse reducida en diferentes cuadros clínicos como:
> Ambliopía.
> Pupila tónica de Adie.
> Parálisis de acomodación.
> Hipocorrección hipermetrópicas excesivas.
> Hipercorrecciones miópicas excesivas, etc.
Referencias
1. Manual de optometría
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