Ambliopía

Generalidades

El término ambliopía proviene del griego ambly que significa “Débil” y opía que significa “Vista”. Se utiliza habitualmente, de manera imprecisa, para definir el ojo que presenta una disminución de su agudeza visual sin alteración orgánica o causa aparente que la justifique. Sin embargo, una definición más exacta sería decir que la ambliopía es la disminución de AV causada por un desarrollo visual anormal secundario a una estimación visual deficiente. Popularmente, al ojo ambliope se le denomina “Ojo vago”. 

Es importante distinguir la ambliopía funcional o simplemente ambliopía, de la ambliopía orgánica, en la que la disminución de la AV causada por defectos estructurales y no depende de la estimulación recibida. Se produce a consecuencia de diversas lesiones o malformaciones occipitales, atrofia del nervio óptico, etc. Mientras que la ambliopía funcional puede ser revertida con el tratamiento adecuado, la orgánica suele ser irreversible en la mayoría de los casos. 

Desde el punto de vista clínico, la ambliopía se define como la disminución de AV, monocular o binocular, de al menos 2 líneas de AV Snellen. Por tanto, la AV de un ojo ambliope puede ir desde 0,8 hasta movimiento de manos o cuenta dedos.

La ambliopía afecta al 1 % - 5 % de la población, siendo la primera causa de disminución de AV en niños. 

Etiología de la ambliopía

1. Ambliopía estrábica: Se debe a la alteración en el desarrollo visual secundaria a un estrabismo que se produce en el ojo desviado. Es más frecuente en endotropías (Estrabismo convergente) que en exotropias (Estrabismo divergente). 

2. Ambliopía anisométropica: Es causada por la existencia de una anisometropía que impide que la imagen se forme nítida en ambas retinas a la vez. Es más frecuente en anisometropías hipermetrópicas, en las que el sujeto utilizará siempre el ojo menos amétrope.

3. Ambliopía por deprivación: Es debido a una oclusión prolongada de uno o los dos ojos y la consigue ausencia de estímulos visuales. Generalmente es secundario a cataratas congénitas, opacidades corneales, ptosis palpebral. 

4. Ambliopía secundaria a nistagmus: Causada por el déficit de AV que presentan estos pacientes como consecuencia del efecto de los movimientos anormales que impiden una adecuada fijación foveal y por tanto su desarrollo visual. 

5. Ambliopía idiopática: Es aquella en la que se desconoce la causa de la ambliopía. 

Tratamiento de la ambliopía

          La estrategia básica de tratamiento para la ambliopía se fundamenta en conseguir primero una imagen retiniana clara y después la dominancia ocular. Para corregir la dominancia ocular se fuerza la fijación con el ojo ambliope ocluyendo o penalizando la visión del ojo contralateral. Evidentemente, el tratamiento precoz, antes de que madure el sistema visual, es crítico para obtener una buena AV en el ojo ambliope.

Establecimiento de una imagen retiniana clara

En caso de ametropías está indicada la corrección óptica con gafas. En sujetos hipermétropes elevados hay que prescribir toda la hipermetropía (Corrección ciclopléjica) para que no sea necesario acomodar en visión lejana. Correcciones parciales suelen presentar peores resultados con pequeños o nulos aumentos de la AV. Sujetos con astigmatismo (Superior a 2,50 – 3,00 D) también tienen un elevado riesgo de presentar ambliopía por lo que su corrección total es necesaria en niños pequeños, especialmente en astigmatismos bilaterales. 

 
Oclusión

La oclusión del ojo no ambliope pretende estimular el neurodesarrollo del ojo ambliope. En pacientes sin visión binocular terapias oclusivas agresivas consiguen buenos resultados. Sin embargo, la oclusión total en niños menores de 4 años puede provocar una ambliopía en el ojo ocluido (Ambliopía ex – anopsia). Para prevenir la aparición de ambliopía en el ojo no ocluido se recomienda no ocluir totalmente más de una semana por año de vida del niño sin revisar la visión de ambos ojos (Especialmente del ojo ocluido). Por ejemplo, en un niño de 2 años se prescribiría una oclusión y sería revisado cada dos semanas. En niños menores de 1 año la oclusión total debe plantearse con especial precaución. En estos casos se suele pautar oclusión temporal u horaria (Tapar el ojo no ambliope un determinado número de horas al día). 

  

Actualmente existen estudios que revelan que en ambliopías leves se debe ocluir dos horas diarias el ojo dominante y en ambliopías moderas y profundas, seis horas sobre el ojo dominante. 

Penalización 

La penalización es un método que consiste en “Emborronar” la imagen del ojo no ambliope para forzar la fijación del ojo ambliope. Puede estar indicada en ambliopías moderadas o leves (O después de un tratamiento oclusivo). Existen varios métodos de penalización, desde hiper o hipocorrección (Penalización óptica), por ejemplo, prescribiendo más refracción positiva de la que precisa el ojo no ambliope de manera que en visión lejana se forzará la fijación con el ojo ambliope y en visión próxima con el contralateral. También se ha propuesto la penalización farmacológica, con atropina en un ojo que quedará penalizado para visión próxima (Al no poder acomodar). La penalización también puede inducir ambliopía inversa (Niños menores de 4 años) por lo que los pacientes tienen que ser revisados frecuentemente. 

En pacientes con visión binocular y ambliopía (Por ejemplo: Ambliopía anisometrópica) está indicada la corrección óptica sin oclusión ni penalización. Si después de varias semanas de seguimiento no se encuentra aumento de la AV en el ojo ambliope se optará por indicar oclusiones horarias o penalizaciones para intentar mantener cierto grado de desarrollo de visión binocular. La oclusión total impedirá el desarrollo de la visión binocular.

Pleóptica y ortóptica 

Los tratamientos de ortóptica y pleóptica son métodos empleados para intentar recuperar la fijación foveal en fijación excéntrica en ambliopías profundas. Para ello recurren a técnicas diversas como el uso de postimágenes para forzar la fijación central. Sin embargo, estos tratamientos requieren mucho tiempo y esfuerzo y no presentan resultados mejores que las terapias oclusivas estándar. 

  

También se proponen tratamientos de estimulación activa mediante instrumentos específicos para forzar la fijación foveal (Macular Integrated Test, etc.) si bien, estas terapias no presentan mejores resultados que la oclusión.