Pupila

Características generales

La pupila es un orificio de tamaño variable, cuyo diámetro normal se considera comprendido entre los 2 y 4 mm, pudiendo alcanzar hasta los 8 mm (Dilatación máxima) y 0,5 (Contracción máxima).

La base o raíz del iris se inserta en el cuerpo ciliar, siendo en este sector, su menor grosor. El color del iris depende de la cantidad de melanina que posea la cara anterior de este. La vascularización es por medio de las arterias ciliares largas posteriores y ciliares anteriores que forman por anastomosis el círculo mayor y menor del iris.

La pupila no ocupa una porción central, más bien, se sitúa ligeramente a inferior y a nasal, respecto al centro de la córnea. Las funciones de la pupila, son:

1. Producir cambios en la intensidad de luz que ingresa y estimula la retina.

2. Producir una mejoría de la calidad de imagen que llega a la retina.

3. Aumentar el enfoque de profundidad por medio de la contracción.

Fig. 1 Vista anterior de la pupila en diferentes formas de presentación de acuerdo a la cantidad de luz
Fuente: emaze

Aspectos clínicos

1. El movimiento pupilar como indicador de la entrada aferente.

2. El diámetro pupilar como indicador de vigilia.

3. La desigualdad pupilar como reflejo de inervación autónoma eferente de cada iris.

4. Influencia del diámetro pupilar sobre las propiedades ópticas del ojo.

5. La respuesta pupilar a los fármacos como medio para controlar sus efectos.

Inervación

SNA > Músculos del iris > Inervación simpática (Aferencia o contracción) esfínter iris o Inervación parasimpática (Eferencia o dilatación) dilatador del iris.

Inervación parasimpática (Aferencia)

La vía parasimpática es la causante de la constricción de la pupila, es decir, actúan sobre el esfínter del iris. Las células con información pupilar, entran al mesencéfalo dorsal, donde estimulan células del núcleo pretectal. Las células de este núcleo se conectan con las células del grupo de Edinger – Westphal (Núcleo parasimpático) del núcleo oculomotor.

Las neuronas que se dirigen al núcleo oculomotor, se distribuyen de manera equilibrada hacia ambos lados.

Inervación parasimpática (Eferencia)

Los músculos intraoculares están inervados por el núcleo Edinger – Westphal que forma parte del III par craneal.

Inervación simpática

Es la rama que entrega el reflejo de la dilatación pupilar (Músculo dilatador del iris). El acto está formado por tres neuronas:

1. Vía aferente: Igual que el Parasimpático.

2. Vía eferente: Comienza en el hipotálamo posterior, hasta el tallo cerebral y termina en médula entre C8 y D2 (Centro cilioespinal de Budge). Busca cadena cervical ganglionar, llegando a segunda neurona hasta el ganglio ciliar superior del cuello.

3. Asciende por el plexo carotideo y entra al cráneo, se una a la rama oftálmica del V par. Llega al cuerpo ciliar y dilatador del iris, por nervio nasociliar y vasos ciliares largos.

Fig. 2 Importancia clínica de la pupila
Fuente: Propia

Fisiología de la pupila

El tamaño de la pupilar va variando según la edad del paciente. Un recién nacido prematuro, no presenta reacción pupilar a la luz hasta la semana 31 de edad gestacional. Esta respuesta va madurando hasta alcanzar cerca de los 2 mm de amplitud de respuesta. El iris siempre está en movimiento, incluso con acomodación e iluminación constante. También existe una pequeña desigualdad del tamaño pupilar (Anisocoria simple).

Se puede observar el fenómeno de Tournay, quien afirmo que es normal tener pupilas desiguales en la mirada lateral, siendo el ojo abductor la mayor parte de las dos. Se puede evaluar el efecto de la luz sobre la pupila, lo que generará miosis pupilar. También la fatiga puede generar miosis.

El reflejo consensual a la luz es aquel que ocurre al estimular la retina con luz. Esto no es más que la contracción de la pupila, tanto del lado estimulado como del lado opuesto (Sólo es apreciable en los animales que poseen una decusación parcial). También se debe tener en cuenta la reacción acomodación – convergencia, la que siempre estará acompañada por miosis. Esto debido a una unión entre las neuronas que inervan al esfínter pupilar, al músculo ciliar y a los rectos mediales. Estos músculos actúan juntos para aumentar la nitidez de la imagen.

La Anisocoria, es decir, una diferencia en el tamaño pupilar, constituye un aspecto importante porque puede representar una interrupción de la inervación autónoma del iris, (Es decir, una lesión del músculo esfínter del iris o una explosión del iris a sustancias mióticas o midriáticos. Una pupila con un diámetro mayor a lo normal puede producir aberraciones del color y de las imágenes (Especialmente en la noche), además, estos pacientes pueden presentar fotofobia.