Introducción
La coriorretinopatía serosa central (CRCS), se caracteriza por presentar un desprendimiento de neurorretina, de tipo seroso, que va a estar limitado solamente en la mácula.
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| Fig. 1 Imagen en 3D obtenida con el OCT de una CRCS |
La retinopatía serosa central (Coriorretinopatía serosa central, CRCS) es una enfermedad típicamente esporádica y autolimitada de hombres adultos jóvenes o de mediana edad con una personalidad de tipo A. Se caracteriza por un desprendimiento generalmente unilateral y localizado de la retina sensorial en la mácula afecta a la hiperpermeabilidad del EPR o a la vascularización coroidea. Los factores descritos que inducen o agravan la CRCS son el estrés emocional, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso y la administración de corticoides sistémicos.
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| Fig. 2 Presentación de la CRCS |
Características clínicas
Por lo general existe una disminución variable de la Agudeza Visual (AV), siendo que la mayoría de los casos su mejor AV es de 20/30.
En la rejilla de Amsler, por lo general revela una distorsión a nivel central o a nivel paracentral, La mácula va a presentar un área más redondeada de líquido subretiniano localizado (Fig. 1). En algunos de los casos pueden asociarse a desprendimiento del Epitelio Pigmentario (EPR).
Al existir una filtración de líquido subretiniano a nivel central, va a simular un ojo más pequeño, por lo tanto ocurre un proceso de Hipermetropización.
Epidemiología y fisiopatología
La Coriorretinopatía serosa central, puede ser descrita como un desprendimiento neurosensorial resultado de una filtración idiopática del epitelio pigmentario y se puede dividir en dos tipos básicos:
> Coriorretinopatía serosa central clásica, con una o más áreas de filtración focal.
> Coriorretinopatía pigmentaria difusa.
En la mayoría de los casos, la etiología no es clara; así, esos casos se clasifican como “Coriorretinopatía serosa central idiopática. Patogenéticamente, se sospecha de una disfunción localizada de la permeabilidad de la coroides. La Coriorretinopatía serosa central secundaria puede ser vista durante el embarazo, en pacientes que reciben corticoesteroides sistémicos (Incluyendo inhalaciones ocasionales), después de transplante de órganos y en pacientes con glomerulonefritis, enfermedad de Chron o pliegues coroideos.
Esta enfermedad afecta a pacientes de 20 a 50 años de edad, y se presenta principalmente de manera unilateral. La proporción hombre a mujer es de 2.7:1; el 60% al 90% se presenta con Coriorretinopatía serosa central aguda y 5% al 40% se presenta con Coriorretinopatía serosa central crónica.
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| Fig. 3 ¿Cómo llega el paciente a la consulta con CRCS? |
Signos y Síntomas
Como síntomas, los pacientes de CRCS, van a la consulta por presentar una borrosidad visual, distorsión de las imágenes, metamorfopsias y un área de oscurecimiento visual (Escotoma Central).
Presentación
La presentación es con visión borrosa unilateral, asociada con un escotoma relativo positivo, micropsia y/o metamorfopsia. A veces el trastorno es extrafoveal y asintomático.
Agudeza visual
La AV, suele estar moderadamente disminuida (6/9 a 6/12) (0,7 a 0,5) y a menudo es corregible a 6/6 con un lente positivo débil. La elevación de la retina sensorial da lugar a una hipermetropía adquirida con disparidad entre la refracción subjetiva y objetiva del ojo.
Fondo de ojo
> Un desprendimiento redondeado u oval de la retina sensorial está presente en el polo posterior.
> El líquido subretiniano puede ser claro o turbio y pueden existir pequeños precipitados en la superficie posterior del desprendimiento sensorial.
> En ocasiones se puede detectar un foco anormal en el EPR, a través del cual el líquido se ha extravasado desde la coriocapilar al interior del espacio subretiniano.
> En algunos casos se puede observar un pequeño DEP dentro del desprendimiento seroso.
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| Fig. 4 Para la detección de una CRCS |
Angiografía con fluoresceína
Se aprecia un punto focal de exudación en la fase precoz o arterial del angiograma con acumulación de fluoresceína en el espacio subretiniano en fases tardíos. El patrón más característico en un paciente con CRCS, es el patrón "Humo de Chimenea" que es patrón Hiperfluorescente (Fig. 5).
Ahora la pregunta que es muy común, ¿A qué se debe este Humo de chimenea? o ¿Por qué se va hacia arriba la fluoresceína al realizar la AFG? La respuesta es que el peso molecular de la fluoresceína es más bajo, que el fluido que está en el neuroepitelio o EPR.
En la AFG, muestra alguno de los siguientes signos:
> El aspecto en humo de tabaco, evoluciona de la forma siguiente:
- La etapa precoz muestra un pequeño punto hiperfluorescente debido a la extravasación de colorante a través del EPR. Puede haber más de una extravasación.
- Durante la fase venosa tardía la fluoresceína pasa al espacio subretiniano y asciende verticalmente (Como el humo de un cigarrillo), desde el punto de extravasación hasta el borde superior del desprendimiento.
- Después el colorante se difunde lateralmente, adquiriendo una configuración en “Seta” o en “Paraguas”, hasta que toda el área del desprendimiento se llena.
> El aspecto en mancha de tinta, es menos frecuente y evoluciona de la siguiente forma:
- La fase precoz muestra un pequeño punto hiperfluorescente.
- El punto aumenta gradualmente de forma centrífuga hasta que todo el desprendimiento está llenado con contraste.
En el examen de observa un gran elemento Hiporreflectivo en estroma foveal, producto de un punto o múltiples puntos de fugas de vasos. En el OCT se puede realizar un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de la región macular que evidencia aspectos relacionados con la etiopatogenia de la CSC. También resulta especialmente útil para identificar cambios sutiles en la región macular, incluyendo desprendimientos neurosensoriales maculares subclínicos. En estadios más avanzados el desprendimiento seroso y el acúmulo de fluido en el espacio sub - retiniano suelen incrementarse y una de las principales ventajas de la OCT con respecto a otras pruebas como la AFG es que podemos cuantificar con una resolución de micras estas alteraciones (Fig. 6).
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| Fig. 5 Patrón "Humo de Chimenea" |
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| Fig. 6 CRCS al OCT. Presentación de un caso: Varón de 45 años con CRCS de muy larga evolución en OI descrita de hace varios años. Su AV era de 0,05 y en el fondo de ojo se observa una alteración del EPR. Pese al largo tiempo de evolución, se decide intentar tratamiento con Bevacizumab (Imagen Izquierda). Al mes, su AV no aumentó pero en el OCT se observó un aplanamiento completo del desprendimiento y hay una reabsorción del líquido subretiniano (Imagen derecha) |
Curso
1. Curso Breve: Habitualmente la absorción espontánea del líquido subretiniano tiene lugar en 1 – 6 meses con vuelta a una agudeza visual normal o casi normal.
2. Curso prolongado: En algunos pacientes la CRCS tarda más de 6 meses, pero se resuelve espontáneamente en 12 meses. Incluso si la AV vuelve a la normalidad, puede persistir algún grado de afectación visual subjetiva como micropsia, pero raramente causa una discapacidad significativa.
3. Curso crónico: En una minoría de casos la enfermedad dura más de 12 meses y se caracteriza por cambios progresivos en el EPR asociados con una afectación permanente de la AV y la aparición ocasional de NVC. La AFG muestra hiperfluorescencia granular con una o más extravasaciones. Esto puede ser una consecuencia de ataques recurrentes múltiples o desprendimiento prolongado, aunque una minoría de pacientes no tienen historia previa o típica de CRCS, y en algunos los cambios son bilaterales.
Clasificación
CRCS tipo I
Consiste en un desprendimiento seroso idiopático de la mácula, debido a la acumulación de líquido entre la retina sensorial y el epitelio pigmentado de la retina (EPR). Los patrones angiográficos, característicos son: Mancha de tinta o Humo de chimenea.
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| Fig. 6 CRCS tipo I |
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| Fig. 7 CRCS tipo I "Humo de Chimenea" |
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| Fig. 8 CRCS tipo I "Mancha de tinta" |
CRSC tipo II
Es esencialmente un desprendimiento idiopático seroso del epitelio pigmentado en el que se acumula líquido entre el EPR y la membrana de Bruch. Puede haber una o más áreas de desprendimiento, pero el característico punto de fuga que se observa en el tipo I no está presente. La atrofia es caracterizada por la presencia de zonas que se extienden desde la mácula hacia el ecuador.
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| Fig. 9 CRCS tipo II |
CRCS tipo III
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| Fig. 10 CRCS tipo III (Mixta) |
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| Fig. 11 Esquema de los tipos de CRCS. Imagen de la izquierda: CRCS tipo I; Imagen del centro: CRCS tipo II; Imagen de la derecha: CRCS tipo III |
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| Fig. 12 CRCS en el OCT y sus clasificaciones |
Diagnóstico diferencial
> Neovascularización coroidea idiopática.
> Desprendimiento neurosensorial, asociado con copa (Hoyo) óptico.
> Vasculopatía polipoide coroidea
> Telangectasias en retina.
> Enfermedad de Harada: Durante el estadio de desprendimiento multifocales de la retina sensorial puede simular una CRCS multifocal.
> Anomalías congénitas de la papila óptica: Habitualmente fosetas papilares y ocasionalmente papila inclinada, pueden asociarse con desprendimiento macular seroso. Si no se examina cuidadosamente el nervio, el diagnóstico puede pasar desapercibido.
> Tumores coroideos: Con una predilección por el polo posterior, como el hemangioma coroideo circunscrito y el carcinoma metastásico.
La mayoría de los casos, tiene una duración de alrededor de 6 semanas. Donde el pronóstico para la recuperación visual es excelente, recobrando el 90% de los pacientes una AV cercana al 100%, todo esto, se debe a que se va desinflamando la zona de edema subretiniana de manera natural (Filtrando).
Lo que se recomienda, es que al estar asociada a un factor psicológico o mental, como es el estrés, se recomienda a los pacientes bajar la carga de actividad durante la jornada y justificaría en algunos casos la entrega de una Licencia Médica, para lograr reposo mental y porque muchas veces la visión es insuficiente para una lecto - escritura normal.
Cuando ya ha pasado más de 4 meses y no existe mejoría alguna y la zona de edema persiste, se reserva el uso de la fotocoagulación focal con láser, realizando una pequeña quemadura sobre el punto de fuga, para permitir la filtración de este líquido subretiniano.
Bibliografía
1. Ocularweb.com. (2017). Coriorretinopatía serosa central. [online] Available at: http://www.ocularweb.com/ocularimages_ficha.php?id=16.
2. Yannuzzi, L. (2014). The Retinal Atlas. St. Louis: Elsevier Health Sciences.
3. Gregori-Gisbert, I., Aguirre-Balsalobre, F., García-Sánchez, J., León-Salvatierra, G., Mengual-Verdú, E. and Hueso-Abancéns, J. (2017). Coriorretinopatía serosa central recidivante y crónica: Estudio del espesor retiniano al mes del tratamiento con una inyección de bevacizumab intravítreo. [online] Scielo.isciii.es. Available at: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912011001200004.
4. Ocularis. (2017). Coroidopatía serosa central - Ocularis. [online] Available at: https://ocularis.es/coroidopatia-serosa-central-2/.
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